不得虛高保額、不得隨意停售、不得無(wú)理拒賠

1月7日，北京商報記者獲悉，為規范短期健康險市場(chǎng)，銀保監會(huì )近日下發(fā)《關(guān)于規范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知(征求意見(jiàn)稿)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)在業(yè)內征求意見(jiàn)?！锻ㄖ窋M對短期健康險產(chǎn)品設計、續保、停售、理賠等方面進(jìn)行規范，明確不得虛高保額、不得“保證續保”、不得隨意停售、不得無(wú)理拒賠等。分析人士指出，《通知》從產(chǎn)品設計到銷(xiāo)售、再到后期理賠均設置了“門(mén)檻”，為短期健康險“立規矩”，這不僅有利于消費者權益保護，還可從源頭降低險企經(jīng)營(yíng)風(fēng)險。

不得虛高保額、保證續保

憑借低保費、高保額、購買(mǎi)便捷等特點(diǎn)，以百萬(wàn)醫療險為代表的短期健康險一經(jīng)推出便備受消費者追捧，成為近兩年的“爆款”。然而，由于混淆連續投保與保證續保，上述險種也屢屢登上投訴榜。

此次《通知》便明確了短期健康險的定義，所謂短期健康保險，是指向個(gè)人銷(xiāo)售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險產(chǎn)品。在產(chǎn)品保額、免賠額規范方面，該《通知》擬規定，保險公司應當根據醫療費用實(shí)際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗數據等因素，合理確定短期健康保險產(chǎn)品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設定嚴重背離理賠經(jīng)驗數據基礎的、虛高的保險金額。

而通常在市場(chǎng)上，保額在500萬(wàn)元、600萬(wàn)元的一年期百萬(wàn)醫療險產(chǎn)品隨處可見(jiàn)，可是消費者真能用得上如此多的保額嗎?對此，一位保險公司市場(chǎng)部負責人向北京商報記者透露，通常商業(yè)醫療險采用補償性原則，即社保報銷(xiāo)之后的剩余部分通過(guò)商業(yè)醫療險來(lái)報銷(xiāo)，加之不少醫療險都有一定免賠額，扣除社保報銷(xiāo)部分以及免賠額部分，除了一些重大疾病外，很多消費者是達不到500萬(wàn)元、600萬(wàn)元的報銷(xiāo)額度的。

此外，短期健康險與長(cháng)期健康險的一項重要區別就是能否續保，此次《通知》在規范續保方面擬明確，保險公司開(kāi)發(fā)的短期健康險產(chǎn)品中包含續保責任的，應當在保險條款中明確表述為“非保證續保”條款。并且，《通知》要求保險公司不得在短期健康險產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用 “連續投保”“自動(dòng)續保”“承諾續保”“終身限額”等易與長(cháng)期健康保險混淆的詞句。

產(chǎn)品停售需說(shuō)清原因

雖然短期健康險僅為一年期或不足一年的保險產(chǎn)品，但險企也不得隨意停售。此次《通知》指出，如果保險公司停售短期健康保險產(chǎn)品的，應當將停售的具體原因、具體時(shí)間，以及后續服務(wù)措施等信息通過(guò)公司官網(wǎng)、銷(xiāo)售渠道，以及報刊、即時(shí)通訊等便于公眾知曉的方式披露告知保險消費者，并為已購買(mǎi)產(chǎn)品的保險消費者在保險期間內繼續提供保障服務(wù)，在保險期間屆滿(mǎn)時(shí)提供必要且合理的轉保服務(wù)。

若保險公司主動(dòng)停售保險產(chǎn)品，《通知》要求應當至少在產(chǎn)品停售前15日披露相關(guān)信息。保險公司因產(chǎn)品設計存在違法違規等問(wèn)題被監管機構責令叫停的，應當于監管叫停之日起3日內披露相關(guān)信息。

而在理賠方面，此次《通知》提出，保險公司不得惜賠、無(wú)理拒賠。嚴禁保險公司通過(guò)設定產(chǎn)品拒賠率等考核指標，影響保險消費者正常、合理的理賠訴求，以彌補因產(chǎn)品定價(jià)假設不合理、不科學(xué)造成的實(shí)際經(jīng)營(yíng)損失，侵害消費者利益。

降低險企經(jīng)營(yíng)風(fēng)險

從行業(yè)整體來(lái)看，健康險在2019年得到飛速發(fā)展。2019年前11月，健康險業(yè)務(wù)收入達6564.48億元，同比增長(cháng)29.76%。據銀保監會(huì )副主席黃洪介紹，日前擬發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì )服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見(jiàn)》指出，力爭到2025年，健康險市場(chǎng)規模超過(guò)2萬(wàn)億元。

不過(guò)，健康險也面臨賠付較高的風(fēng)險。2019年前11月，健康險業(yè)務(wù)賠款和給付2069.32億元，同比增速超過(guò)業(yè)務(wù)收入增速，達到35.85%。有業(yè)內人士也指出，尤其是短期健康險，各家產(chǎn)品設計使用的基礎數據都類(lèi)似，為搶占市場(chǎng)只能拼費率，由此加速了賠付率升高的風(fēng)險。

對此，資深保險經(jīng)紀人李玉表示，造成短期健康險理賠風(fēng)險較高的原因還包括無(wú)法有效攔截逆選擇的風(fēng)險。例如投保人群在身體明知有疾病或者亞健康狀況的情況下購買(mǎi)醫療險，之后過(guò)了等待期去申請理賠。如果這類(lèi)保險產(chǎn)品的銷(xiāo)售渠道不夠規范，由此將增大險企的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險。

“雖然現在市面上比較熱門(mén)的百萬(wàn)醫療險銷(xiāo)量也很高，并將1萬(wàn)元的免賠額作為門(mén)檻試圖來(lái)降低理賠風(fēng)險，但這種方法顯得過(guò)于單一。而有些公司已經(jīng)通過(guò)采取購買(mǎi)第三方大數據進(jìn)行事前的風(fēng)控，能夠起到一定的攔截效果。不過(guò)第三方數據的價(jià)格也不會(huì )低，同樣也增加了保險公司的成本投入。”李玉補充道。

平安健康險相關(guān)負責人認為，從整體來(lái)看，《通知》旨在規范短期健康保險的產(chǎn)品銷(xiāo)售，運營(yíng)以及定價(jià)。增加產(chǎn)品的透明度，更大程度上避免侵害消費者利益，對于行業(yè)亂象有很大的制約作用;同時(shí)對保險公司的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力、精準定價(jià)能力、風(fēng)險管控能力等提出了更高要求，需要當前的健康險市場(chǎng)主體謹慎考慮，如何具備專(zhuān)業(yè)的定價(jià)和風(fēng)險管理能力。(孟凡霞 李皓潔)

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