嚴厲打擊欺詐騙保 官方構建全領(lǐng)域醫?；鸢踩揽貦C制

今后，欺詐騙保行為將被多方面聯(lián)合監管、嚴厲打擊，嚴重者將納入失信聯(lián)合懲戒對象名單。

近日，國辦印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，明確加快推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革，構建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

制度體系不健全，醫保領(lǐng)域違法違規現象突出

基本醫療保障制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴大、保障水平逐步提升，對維護人民健康權益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫藥衛生體制改革發(fā)揮了積極的作用。但是，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫?；鹗褂眯什桓?，基金監管形勢較為嚴峻。

醫保檢查中，“掛床”、超范圍經(jīng)營(yíng)、小病大治、過(guò)度檢查用藥、套高收費、分解收費、串換收費等欺詐騙保手段層出不窮，有些機構犯了罰、罰了再犯……當前我國醫保制度體系尚未最終成熟、定型，醫保領(lǐng)域中存在的各種違法違規現象突出。

2018年國家醫保局成立后，持續開(kāi)展打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuān)項治理活動(dòng)，對企圖違法違規的現象起到了一定震懾作用。統計顯示，2019年各級醫保部門(mén)共檢查定點(diǎn)醫藥機構81.5萬(wàn)家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬(wàn)家，其中解除醫保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關(guān)357家;各地共處理違法違規參保人員3.31萬(wàn)人，暫停結算6595人、移交司法機關(guān)1183人;全年共追回資金115.56億元。

明確權責，監管綜合化科學(xué)化

按照《意見(jiàn)》，完善基金監管體系，一方面明確監管權責清單，一方面推進(jìn)監管制度體系改革，同時(shí)，制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法，強化醫?；鸨O管法治及規范保障，加大對欺詐騙保行為的懲處力度。

在明確監管責任方面，《意見(jiàn)》提出，建立由醫療保障部門(mén)牽頭、有關(guān)部門(mén)參加的基金監管工作機制，統籌協(xié)調基金監管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。推進(jìn)監管制度體系改革，將建立健全監督檢查、智能監控、舉報獎勵制度、信用管理制度、綜合監管、社會(huì )監督等多方面制度。

“《意見(jiàn)》的印發(fā)和實(shí)施，意味著(zhù)我國醫?；鸨O管手段走向綜合化、科學(xué)化，未來(lái)將逐步形成專(zhuān)業(yè)化、智能化、法治化的監管局面。”中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院教授申曙光說(shuō)。我國醫保監管手段較為單一，主要以協(xié)議管理為主，而協(xié)議管理是一種事后管理手段，制約能力有限?！兑庖?jiàn)》綜合采用多種監管方式，比如日常檢查、信用管理、信息報告、飛行檢查智能監控、舉報獎勵、人大監督、社會(huì )監督等手段。“多樣化的監管方式適應了醫?；鸸芾礞湕l長(cháng)、風(fēng)險點(diǎn)多、騙保隱蔽性強的特點(diǎn)，有利于形成綜合性監管。同時(shí)明確了醫保、醫院、醫藥部門(mén)的監管責任、行業(yè)自律、個(gè)人義務(wù)等，形成對基金的事前、事中全流程監管。”

情節嚴重的將納入失信名單

現實(shí)中，不少參保居民為了用夠醫保額度、多報銷(xiāo)，多買(mǎi)了藥品、多做了檢查，能門(mén)診看的卻住院看，這浪費了醫?；?、醫療資源。對此，《意見(jiàn)》明確，建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度。對欺詐騙保情節嚴重的定點(diǎn)醫藥機構和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

“《意見(jiàn)》強調了參保人的義務(wù)，有利于保障基金的安全。”申曙光說(shuō)。醫?；鸨O管不只是醫保的事，還涉及醫療、醫藥、參保人等各個(gè)方面，需要各方面協(xié)同配合，營(yíng)造誠實(shí)守信的氛圍，明確基金使用規則，強調各方責任與義務(wù)。

信息化的技術(shù)將成為常態(tài)化的監管手段?！兑庖?jiàn)》提到，全面建立智能監控制度，加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控系統，實(shí)現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。

目前，全國統一的醫保信息平臺正在抓緊建設，藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學(xué)知識庫正在完善，一些地方已開(kāi)始利用大數據進(jìn)行監管，以實(shí)現智能化監管、精準打擊。

中國人民大學(xué)教授、中國社會(huì )保障學(xué)會(huì )會(huì )長(cháng)鄭功成認為，強化醫?；鸨O管，打擊欺詐騙保行為，將有助于提升醫保治理現代化水平，助力高質(zhì)量的醫療保障制度建設，造福百姓。(記者 李紅梅)

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